Negativa do Plano de Saúde e Cobertura de Urgência e Emergência

Negativa do Plano de Saúde e Cobertura de Urgência e Emergência

Nesse artigo você irá descobrir o que pode ser realizado e quais seus direitos caso tenha negativa de cobertura no seu plano de saúde.

I. Direito a Saúde proteção e garantias.

A saúde é um direito base previsto no artigo 196 da Constituição Federal de 1988, onde a responsabilidade é solidária (conjunta) da União, Estados e Municípios, quanto a obrigação de proteção e garantia de serviços de saúde.

Ao Estado, cabe promover o bem estar social, sem distinção, por meio do fornecimento gratuito de medicamentos, desenvolvimento de campanhas educacionais que conscientizem à saúde individual ou coletiva e o fornecimento de estrutura adequada ao atendimento hospitalar da população, bem, na teoria é assim.

Contudo, ainda que no dever evidente de garantir saúde digna por parte do Estado, a falta de recursos, leva ao necessário desenvolvimento no setor privado, sendo efetivado por meio de convênios e planos de saúde, os quais devem atender de forma satisfatória os interessados, que pagam caro pelo serviço.

O direito à saúde, caracterizado por um direito fundamental, ainda que no âmbito privado, deve ser fornecido e prestado a contento e a destempo das necessidades dos usuários dos planos de saúde, principalmente, em casos de cirurgias e coberturas de urgência e emergência, como também em alguns casos de fornecimento de remédios e procedimentos de alto custo

II. Negativas de planos de saúde a coberturas e respaldo jurídico.

Os Tribunais brasileiros já pacificaram o entendimento de que há obrigação de cobertura dos planos de saúde em caso de negativa de procedimentos de urgência e/ou emergência, tendo em vista que a recomendação do procedimento e o tipo de tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.

Neste sentindo, as negativas realizadas pelos planos de saúde, costumeramente são: em relação ao prazo de carência, ao rol de coberturas,  rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde (que é apenas exemplificativo), a área de abrangência, ao médico e ao hospital credenciado, etc.

As principais negativas, são relacionadas a procedimentos de alto custo, como cirurgias de fetoscopia – mielomeningocele -, bariátrica (e pós-bariátrica), próteses, órteses, stents, válvulas, home care, cardiopatia, hipoplasia, valvuloplastia, ECMO, etc., o dinheiro costuma prevalescer em contrapartida a vida, um absurdo.

A Lei nº 9.656/98 regulamenta os planos de saúde, define em seu artigo 35 os casos de urgência e emergência para atendimento, casos que geram riscos imediatos a vida ou possível lesão irreparável, devendo ser afastadas as limitações de carência, bem como eventual modificação do procedimento cirúrgico.

Quem acompanha o tratamento do paciente é o médico responsável, quem estabelece e indica o melhor procedimento é o médico, não o plano de saúde.

III. Negada a cobertura, o que fazer?

De posse dos exames médicos, dos laudos, dos prontuários, do receituário de todos os especialistas, deve-se requerer administrativamente a cobertura do procedimento junto ao plano de saúde.

Como regra, os planos são obrigados a fornecerem um número de protocolo do pedido, e precisam fornecer resposta em tempo hábil.

O que é o tempo hábil? Por exemplo, casos de mielomeningocele, defeito da coluna vertebral e da medula espinhal, que acontece nas primeiras semanas de gestação, a cirurgia reparadora DEVE ser realizada até a 26ª semana de gestação. 

Realizado o protocolo, paciente já com data de cirurgia marcada, passadas 48 (quarenta e oito) horas, sem resposta, presume-se a negativa tácita, e já é possível o ajuizamento da ação judicial, somente com o número de protocolo do pedido junto ao plano.

Com o protocolo do pedido de cobertura ou com a negativa expressa, geralmente com argumentos inválidos de período de carência, área de cobertura, procedimento não previsto na Agência Nacional de Saúde – ANS, etc., em conjunto com os exames, laudos e prontuários, deve-se pleitear judicialmente a cobertura.

Todos os casos que o paciente não pode esperar a análise, extremamente burocrática do plano, somente com o protocolo do pedido e a urgência na realização do procedimento indicado pelo médico responsável,  a agilidade e o tempo de início são imprescindíveis para o sucesso da demanda judicial.

Compreendendo a possibilidade de práticas abusivas, com a negativa de cobertura,  a imposição de obrigação de fazer ao plano pode ser obtida por intermédio da ação judicial, que é a medida apta para frear a injustiça e, liminarmente, obter decisão para obrigar o plano de saúde a realizar a cobertura.

Nestas demandas, extremamente específicas e rápidas, com pedidos liminares de cobertura, o juiz costuma impor uma multa diária pesada em caso de descumprimento da decisão, obrigando o plano a realizar a cobertura.

Por meios de ações judiciais específicas, com especialistas na área, muitas famílias têm conseguido salvar as vidas de seus entes queridos, o acesso à justiça, tem garantido a prolongação da qualidade de vida.

Ainda, como as negativas de cobertura de urgência e emergência, são consideradas abusivas, pois quem indica o procedimento adequado é o médico, não o plano, muitas famílias tem conseguido judicialmente, além da cobertura, o direito a indenização por dano moral pela aflição, desgaste e prejuízos imensurráveis.

A situação de quem paga o plano de saúde e um dia precisa utilizar, na condição mais frágil de sua vida, com alguma enfermidade, precisando do apoio e da cobertura, quando ela é negada, gera a dor, a revolta e o sentimento de impotência, reestabelecidos com uma decisão judicial.

IV. Conclusão.

Por fim, em caso de negativa de cobertura do procedimento de urgência ou emergência pelo plano de saúde, a ação judicial, tanto para obrigação de fazer da cobertura negada, como para reparação de danos é a medida adequada, para enfrentamento da questão sensível.

A justiça pode e merece ser buscada para tranquilizar o segurado do plano de saúde, bem como toda a família, que no momento complexo, sensível e tumultuado, necessita de pronto atendimento.

Persistindo dúvidas, entre em contato com o nosso escritório, ficaremos honrados em conhecer a sua história.

CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL DE 1988. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acessado em 09.11.2021.

LEI FEDERAL Nº 9.656/1998. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm. Acessado em 09.11.2021.

(AgInt no REsp 1933028/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 30/09/2021). Consulta jurisprudência Superior Tribunal de Justiça.

(AgInt no AREsp 1822073/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 15/10/2021). Consulta jurisprudência Superior Tribunal de Justiça.

(AgInt no AREsp 1807169/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021). Consulta jurisprudência Superior Tribunal de Justiça.

Ricardo André dos Santos

Advogado. Sócio da Cândido e André Advogados. Especialista em Direito Constitucional e Administrativo pela Universidade Cândido Mendes – RJ. Especialista em Direito Processual Civil pela Universidade de Santa Cruz do Sul – RS. Advogado atuante em todo o território nacional.

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