Frequentemente os planos de saúde tem negado a cobertura aos seus beneficiários, se deparar com uma negativa de plano de saúde. Na tentativa de conseguir um melhor atendimento médico no Brasil, uma parcela da população procura assistência particular através dos planos de saúde.
O problema é que, uma coisa que deveria representar a solução, muitas vezes se transforma em uma fonte de novos problemas. Isso se torna evidente nos casos em que os beneficiários se deparam com o estresse causado por uma negativa de cobertura do plano. São inúmeras as situações em que o paciente pode ter seu pedido indeferido pela operadora de plano: seja para medicamentos de alto custo, cirurgias, tratamentos de doenças graves, portabilidade de carência, reativação de plano de saúde, entre outros.
Neste artigo, abordaremos quais são os direitos do paciente que se torna vítima dessa prática considerada abusiva praticada pelos planos de saúde.
1. O que é uma Negativa de Plano de Saúde
A “negativa de plano de saúde” é ocorre quando um paciente requisita à operadora de saúde a cobertura de um medicamento, procedimento ou tratamento prescrito pelo médico responsável e tem esse pedido recusado.
Em boa parte das vezes a desculpa é quase sempre a mesma, tal recusa baseia-se no argumento de que o item solicitado não se encontra abrangido no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse argumento é inválido conforme o Dr. Ricardo explica no vídeo abaixo.
2- Quais são os tipos de negativa de plano de saúde?
2.1 – Cirurgia de Urgência e Emergência
Quando se trata de cirurgias urgência e emergência, um cenário frequentemente encontrado, entre os planos de saúde, a recomendação é que o médico do paciente forneça uma descrição detalhada do procedimento indicado. Isso é feito para eliminar qualquer dúvida a respeito da necessidade da intervenção. Quando essa etapa é concluída, recorre-se à ação judicial, buscando uma ordem liminar que autorize a realização das cirurgias.
2.2 – Fornecimento de Próteses e Medicamentos de Alto Custo
A negativa de plano de saúde para cobertura de medicamentos de alto custo ou importados é uma prática comum entre a maioria das operadoras de plano de saúde. No entanto, o entendimento majoritário do poder judiciário é reconhecer que, na maioria dos casos, a prescrição médica deve ser integralmente coberta.
2.3 – Hospital ou médico não credenciado ao plano ou fora da área de cobertura
São duas as situações em que ocorrem as negativas de atendimento por parte dos planos de saúde por conta de hospital ou médico não credenciado ao plano ou fora da área de cobertura e são elas: em casos de urgência ou emergência e quando a rede credenciada não atende as necessidades do paciente.
Risco de complicações graves, iminente de morte ou dano irreparável
Na situações de urgência e emergência, em que há risco de complicações graves, ou caracterizadas por risco iminente de morte ou dano irreparável. O atendimento é permitido fora da rede credenciada, quando o paciente, devido à gravidade da situação, não pôde buscar assistência na rede credenciada e se viu compelido a recorrer a uma instituição privada, não associada ao plano de saúde.
Falta de Prestadores de Serviços ou Tratamento Adequado
O atendimento fora da rede credenciada devido à falta de prestadores de serviços adequados, ocorre quando o paciente não é capaz de receber tratamento na rede credenciada, não por falta de vontade, mas devido à inexistência de tratamento dentro da rede ou à ausência de qualquer prestador apto a atendê-lo.
2.4 –Negativa de reembolso de despesas médicas
Há casos em que o beneficiário do plano de saúde precisa custear suas despesas médicas em estabelecimentos não abrangidos pela sua cobertura. Nesses casos, é viável pleitear o reembolso após a obtenção do serviço.
Entretanto, a negativa do plano de saúde acontece quando a operadora se recusa a efetuar o reembolso ao beneficiário ou, nos casos em que o faz, limita-se a uma restituição parcial. Em tais cenários, compreender as diretrizes e os processos para garantir um reembolso integral e justo torna-se essencial.
3 – O que é o Rol de procedimentos da ANS
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista que delimita os itens para a cobertura obrigatória nos planos de saúde, englobando exames, consultas e cirurgias.
Em 2022 o STJ (Superior Tribunal de Justiça) julgou se a rol de procedimentos da ANS tendo como objetivo definir se a lista deveria continuar em caráter exemplificativo, o que dava a possibilidade de pacientes acionarem o poder judiciário para ter a cobertura dos pedidos negados pelos planos, ou se mudaria para um rol taxativo, ou seja, os planos de saúde só deveriam cobrir os procedimentos que constassem na lista da ANS .
A decisão do judiciário não foi favorável ao beneficiário, e entendeu que o rol deveria ser taxativo, logo os planos de saúde só teriam obrigação de cobrir os procedimentos que constassem na lista da ANS, prejudicando inúmeras pessoas. Felizmente o poder legislativo, em reação a decisão do judiciário criou um projeto de lei que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamento ou procedimento prescrito por médico ou dentista que não estejam no rol da ANS, desde que um dos seguintes critérios esteja presente:
- haja comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
- haja recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS;
- haja recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus similares nacionais.
4 – A Negativa do Plano de Saúde nessas circunstâncias, configura como prática abusiva?
Sem dúvida!
A título de exemplo, uma cirurgia bariátrica é um procedimento já abrangido pelo rol da ANS, entretanto, frequentemente é recusada para indivíduos que enfrentam obesidade mórbida.
Este cenário evidencia as práticas irregulares adotadas pelas operadoras de planos de saúde, que frequentemente negam pedidos que já estão listados.
Se esse é o seu caso, é altamente recomendável que você procure um advogado especialista em questões de planos de saúde. Dessa forma, ele poderá tratar da sua situação de forma única e avaliar as chances de sucesso na esfera judicial.
5 – Recebeu uma negativa plano de saúde? Saiba o que fazer
Você já teve alguma cirurgia de urgência negada pelo seu plano de saúde?
Normalmente situações em que os procedimentos tem um custo elevado para os planos de saúde são comumente negados e as vezes a justificativa do plano não é satisfatória. O poder judiciário é bem claro em dizer que cabe ao médico determinar o procedimento adequado e não ao plano de saúde.
Diante de uma negativa de plano de saúde o que pode ser feito?
Judicialmente existem ações com pedidos liminares que determinam ao plano de saúde a realização da cirurgia de urgência, com base em laudos e pareceres médicos que atestam a necessidade do procedimento cirúrgico. Negar os procedimentos de urgência ou emergência lastreados em recomendação médica é ilegal e abusivo, além de ferir a dignidade do usuário do plano. Tais negativas podem e devem ser freadas com ajuizamento da ação competente.
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